Surat Keterangan

KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN BURNEH

DESA TONJUNG

SURAT KETERANGAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tonjung, Kecamatan Burneh, Kabupaten Bangkalan menerangkan bahwa :

Nama                         : HENGKY ONGKY WIJOYO

Tempat/Tgl. Lahir       : Surabaya, 22 Desember 1965

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Pekerjaan                   : Wiraswasta

Status                         : Kawin

Alamat                       : Desa Masaran, Kec. Burneh

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Tonjung Kecamatan Burneh, Kabupaten Bangkalan, sedang KTP dan KSK yang baru masih dalam proses.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,

Kepala Desa Tonjung

________________